Inschrijven bij Huisartsenpraktijk Noordhof

Wanneer u patiënt bij onze praktijk wilt worden, kunt u onderstaand formulier invullen.
In verband met de bescherming van de privacy van uw medische gegevens is het noodzakelijk dat we een kopie van uw identiteitsbewijs en dat van eventuele gezinsleden krijgen. Bij voorkeur geeft u deze binnen een week na het invullen van het inschrijfformulier af bij onze balie, maar u kunt de kopieën ook per post naar ons opsturen.

Wilt u uw oude huisarts laten weten dat u van praktijk wisselt en hem of haar vragen uw medisch dossier naar ons op te sturen? Uw medisch dossier is uw eigendom en daarom bent u de enige die dat mag doen.

Persoonsgegevens

Verzekering

Vorige huisarts

Gewenste apotheek