Inschrijven bij Huisartsenpraktijk Noordhof

Wanneer u patiënt bij onze praktijk wilt worden, kunt u onderstaand formulier invullen.
In verband met de bescherming van de privacy van uw medische gegevens is het noodzakelijk dat we, voordat we u definitief kunnen inschrijven, een kopie van uw identiteitsbewijs en dat van eventuele gezinsleden hebben ontvangen. Bij voorkeur geeft u deze binnen een week na het invullen van het inschrijfformulier af bij onze balie, maar u kunt de kopieën ook per e-mail of per post naar ons opsturen.

Wilt u uw oude huisarts laten weten dat u van praktijk wisselt en hem of haar vragen uw medisch dossier naar ons op te sturen? Uw medisch dossier is uw eigendom en daarom bent u de enige die dat mag doen.

Persoonsgegevens

Verzekering

Vorige huisarts

Gewenste apotheek